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2010年度离休干部需求问卷调查
有关单位：
为贯彻落实科学发展观要求，深入了解离休干部的所思、所想、所需，进一步做好我区2010年度老干部工作，特开展此次问卷调查。请你单位积极协助离休干部认真填写，并于2010年1月20日前报组干科。谢谢您的合作！
离休干部所在单位： 姓名：
一、本单位老干部工作情况调查
1、请您对本单位老干部工作进行评价
满意（ ）；基本满意（ ）；不满意（ ）
2、本单位落实离休干部政治、生活待遇情况
全面落实（ ）；未落实项目（ ）
3、请您对本单位离退休干部党支部建设进行评价：
好（ ）；良好（ ）；不好（ ）
4、您对加强支部建设有什么意见和建议？
5、如果您患病住院，单位是否前去看望
是（ ）；否（ ）
6、重大节日，单位是否到家中走访慰问
是（ ）；否（ ）
7、单位为您解决了哪些困难？
8、您还希望单位帮助您解决哪些困难？
二、需求情况调查
1、您现在的身体状况？
能自理（ ）；半自理（ ）；不能自理（ ）
2、您是否已建立家庭病床？
是（ ）；否（ ）
3、是否需要帮助协调建立家庭病床？
是（ ）；否（ ）
4、是否需要安装家庭安全扶手（指有需要但未安装）？
需要（ ）；不需要（ ）
5、如果需要，准备安装在哪里？
卫生间（ ）；卧室（ ）客厅（ ）
6、您是否需要家政服务（有偿）？
是（ ）；否（ ）
7、如果需要，请您选择家政服务项目？
固定计时工（ ）；临时家庭保洁（ ）；入户理发（ ）
日间照料（ ）；全日照料（ ）；其他（ ）
8、是否需要送餐服务？
是（ ）；否（ ）
三、社区“四就近”服务情况调查（调查范围：居住在南开区且已经与社区建立联系离休干部）
1、请您对本社区离休干部“四就近”服务工作进行评价？
满意（ ）；一般（ ）；不满意（ ）
2、社区组织就近学习与参加学习情况
社区组织，本人参加（ ）；社区组织本人不参加（ ）
社区不组织（ ）；本人不参加也不清楚（ ）
3、社区组织就近活动与本人参加活动情况
社区组织，本人参加（ ）；社区组织，本人不参加（ ）
社区不组织（ ）；本人不参加也不清楚（ ）
4、社区走访看望，帮助解决了哪些困难？
5、您在社区发挥作用情况？
清扫楼道（ ）；清理残标（ ）；参加社区智囊团（ ）担任楼门长（ ）；义务巡逻（ ）；扶贫助困（ ）
关心下一代（ ）；协调邻里关系（ ）
6、您希望社区组织哪些活动，为您提供哪些服务？
四、您还有哪些困难需要帮助？
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